Cancer du Poumon: Réponse de l'Immunité Anti-Tumorale Thérapie cellulaire

Cancer du Poumon: Réponse de l'Immunité Anti-Tumorale Thérapie cellulaire

CANCERS DU POUMON

Quatre anticorps monoclonaux dirigés contre la voie PD-1/PD-L1 ont désormais l’AMM dans les cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques ou localement avancés et dans les cancers bronchiques à petites cellules. Mieux tolérés que la chimiothérapie, ils entraînent également une réponse thérapeutique durable. 

Immunothérapie et thérapies ciblées transforment la survie:

. Toxicités des anti-PD-1/PD-L1

• Hyper-,hypothyroïdie, hypophysite, insuffisance surrénalienne, diabète

• Rash/acné, prurit, psoriasis, vitiligo, DRESS Syndrome, syndrome de Stevens-Johnson

• Néphrites

• Anémie hémolytique, thrombopénie, neutropénie, hémophilie

• Arthrite, dermatomyosite

• Pneumopathie interstitielle diffuse, pleurésie, granulomatose sarcoïdose-like

• Neuropathie, syndrome de Guillain-Barré, encéphalite, méningite, myasthénie, myélopathie

• Myocardite, péricardite, vascularite

• Uvéite, conjonctivite, sclérite/épisclérite, blépharite, inflammation de la rétine

• Gastrite, colite, iléite, pancréatite

• Hépatites auto-immune.

THÉRAPIES CIBLÉES

Deuxième révolution de ces dernières années, elles sont fondées sur l’identification d’altérations moléculaires propres à chaque tumeur et reflètent parfaitement les possibilités de la médecine de précision.

Perspectives

D’autres altérations plus rares ont été détectées dans moins de 1 % des CBNPC : mutations BRAF, MET, HER2, réarrangement ROS1, RET, NTRK, NRG1.6 Le scénario est peu ou prou le même que pour les CBNPC EGFR-mutés dès lors qu’il existe une thérapie ciblée : efficacité rapide

et spectaculaire, toxicité limitée mais progression tumorale systématique après quelques mois, voire années.

 Toutefois, les mutations KRAS détectées dans 25 % des CBNPC principalement chez les Caucasiens fumeurs ne peuvent être ciblées dans leur totalité par les molécules actuelles. La mise au point d’un inhibiteur de KRAS est un grand défi. Les approches futures visent également le pool de cellules tumorales résiduelles qui survivent malgré l’ITK. 

Si les moyens d’éradiquer cette « maladie résiduelle » sont encore rudimentaires, une meilleure connaissance des mécanismes à l’œuvre fait espérer un contrôle plus prolongé.

Dans les CBNPC localement avancés non accessibles

à la chirurgie, le durvalumab en consolidation pendant

1 an après radiochimiothérapie concomitante a lui aussi

permis un allongement de la SG.

Enfin, dans les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) étendus, un gain de SG a également été

observé en première ligne en cas d’ajout de l’atézoliumab

ou du durvalumab à la chimiothérapie par platine et étoposide. Ces résultats ont profondément modifié la prise

en charge des cancers pulmonaires (figure).

La particularité de l’immunothérapie est d’engendrer des réponses de très longue durée. Ainsi, avec un

recul de plus de 5 ans dans certaines études, on constate

qu’une part non négligeable (environ 15-23 %) des patients traités par anti-PD-1 pour un CBNPC métastatique

sont encore vivants.

À l’inverse, certains malades ne tirent aucun bénéfice de

l’immunothérapie et voient même parfois leur tumeur

croître plus rapidement sous traitement. Pour autant, il

n’existe actuellement aucun marqueur clinique ou biologique permettant de prédire ces situations.

Si l’immunothérapie est mieux tolérée que la

chimiothérapie (7 à 26 % d’effets indésirables de grade 3 ou plus liés aux anti-PD-1/PD-L1 dans les phase III), ces molécules ne sont pas dénuées d’effets indésirables. Leur profil de tolérance est singulier, essentiellement lié au risque d’auto-immunité par activation excessive du système immunitaire.

 Tous les organes peuvent être touchés.

Le délai de survenue est extrêmement variable, allant de quelques semaines pour les atteintes cutanées à plusieurs mois ou années pour certaines endocrinopathies.

Les plus fréquents : fatigue, toxicités cutanées, avec principalement des rashs et des prurits peu sévères, digestives – diarrhées ou cytolyses le plus souvent modérées (1 % de grade 3 ou plus) et endocriniennes dysthyroïdies). 

Étant donné leur grande diversité, on doit les évoquer devant tout nouveau symptôme ou toute

modification d’un symptôme existant.

Le patient doit aussi être informé des principaux signes inquiétants.